Reporte de Sospecha de Reacción Adversa

Reporte Público

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Iniciales o nombre completo del paciente*

Fecha de nacimiento*

Sexo*

Peso (KG)*

Estatura (CM)*

Síntomas o molestia*

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Reporte Público

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¿Se recuperó de los síntomas o molestias presentadas?*

Sí

No

¿Cuándo iniciaron los síntomas o molestias?*

Nombre del producto que piensa ocasionó las molestias*

¿Cuánto tiempo lleva utilizando este medicamento?*

Fecha de inicio de síntomas*

Fecha de final de síntomas*

¿Suspendió el tratamiento?*

Sí

No

¿Toma otro medicamento al mismo tiempo?*

Sí

No

¿Quién le recomendó este medicamento?*

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Medicamento sospechoso

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Nombre comercial*

Nombre genérico del medicamento*

Forma farmacéutica (ej. sólido, líquido)*

Vía de administración*

Número de lote*

Fecha de caducidad*

Para qué enfermedad se tomó*

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Medicamento sospechoso

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Fecha inicio*

Fecha fin*

dosis*

Hora de medicación*

¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento?*

Sí

No

¿Antecedentes de alergias?*

Sí

No

¿Cuáles?*

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Medicamento sospechoso

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