Reporte de Sospecha de Reacción Adversa

Reporte Profesional

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Iniciales o nombre completo del paciente*

Fecha de nacimiento*

Sexo*

Peso (KG)*

Estatura (CM)*

Tipo de reporte*

Perspectiva general de seriedad de evento*

Descripción sospecha de reacción adversa al medicamento – SRAM*

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Reporte Público

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Tipo prescripción*

Fecha de inicio de síntomas*

Fecha de final de síntomas*

¿Suspendió el medicamento debido a la sram?*

¿Hubo mejoría al suspender el medicamento?*

¿Se readministró el medicamento?*

Cuando se readministró el medicamento, ¿se presentó nuevamente la sram?*

¿Se disminuyó la dosis?*

¿Se recuperó el paciente de la sram?*

¿Tomó algún medicamento para tratar la sram?*

¿Se cambió la farmacoterapia?*

Sí

No

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Medicamento sospechoso

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Nombre comercial*

Nombre genérico del medicamento*

Forma farmacéutica (ej. sólido, líquido)*

Vía de administración*

Número de lote*

Fecha de caducidad*

Para qué enfermedad se tomó*

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Medicamento sospechoso

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Fecha inicio*

Fecha fin*

dosis*

Hora de medicación*

¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento?*

Sí

No

¿Antecedentes de alergias?*

Sí

No

¿Cuáles?*

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Medicamento sospechoso

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